撰文/ 孫世昌 生醫資深顧問 2022/12/30

全球「數位化醫療」的快速發展，為更好的病患照護與更準確即時的醫療診斷及治療的改善帶來了更多的可能性與潛力，而事實上，這些潛在目標的實現，於實務上，必須仰賴某種醫療器材能夠與其他不同類型的醫療器材及各式各樣相關健康資訊技術間高度的「互通性」(這種互通基礎需要「硬體」與「軟體」彼此兩相結合，其一般多被統稱為「醫療器材資訊系統」【即Medical Device Data Systems，以下簡稱MDDS】，主要是用來傳輸、存儲、轉換格式或顯示醫療器材數據資料與結果)。對於這類型醫療器材的管理，美國「食品藥物管理局」(Food and Drug Administration，以下簡稱FDA)在為配合21st Century Cures Act (簡稱Cures Act )新法修正的前提下，於2016年12月中旬依Cures Act, Section 3060(a)規定修正了FD&C Act, Section 520條內容，將「某些」軟體功能從FD&C Act, Section 201(h)條所列的醫療器材定義中予以移除(此亦包括上述所提到的僅供傳輸、存儲、轉換格式或顯示醫療器材資料使用的軟體功能)，並另於2019年9月27日發布一項標題名為「醫療器材資訊系統、醫學影像儲存裝置及醫學影像傳輸裝置」(Medical Device Data Systems, Medical Image Storage Devices, and Medical Image Communications Devices)的指引文件，來初步向廠商說明，在新修正排除條款下，FDA對於此類醫療器材產品所採取的新規範政策與管理原則。對此，雖然筆者先前已透過兩篇文章來為讀者們簡單地介紹過上述2019年版的舊指引文件內容，但由於這次FDA於2022年9月底所公布的新修正版指引文件，其不論是在章節編排或各章內文段落上，皆發現有些小幅度的改動，因此，筆者決定還是應該要來好好地檢視一下，在這份新修正指引文件中FDA所為的相關調整，是否附帶有任何對於現行監管措施的「實質性」修正？

修正版指引文件

    相較於2019年舊版指引文件，這份於今(2022)年9月28日所發布的新修正版指引文件，乃多了「III.用詞定義」這個新章節，使得總章節數目，由原本的3個章節增加至4個章節，不過，經筆者進一步檢視後，發現原來這新增加的章節，其實也不外就是將2019年舊版指引文件中第II章關於「用詞定義」的內容整部移出，再另行獨立為第III章節而已(FDA於新修正版指引文件中稱此為「小幅修正」)，換句話說，類似如前述這樣的修正方式，其實並非屬筆者於上文所提到的那種對現行監管措施所為的「實質性」修正。為徹底消除大家疑慮，以下筆者將針對這份新修正指引文件中「與監管措施最密切有關」及「發現在內容整併與段落刪改上最為明顯」的第IV章節部分，為讀者們做個簡單的梳理：  

• 2022年新修正版指引文件第IV章節修正摘要：

(一)關於此章節架構部分的修正：

1. 1. 與2019年舊版指引文件相較，於2022年新修正版指引文件中，乃將原第III章節標題文字：「醫療器材資訊系統、醫學影像儲存裝置及醫學影像傳輸裝置的規範政策」修正為：「Non-Device-MDDS與Device-MDDS的規範政策」並遞延增設為第IV章節，而這樣的文字修正背後，其實也意味著，FDA對這類產品的規範邏輯，已轉而擺放在於概念上更為上位的“Non-Device-MDDS”與“Device-MDDS”的判斷，而非侷限在其屬於哪一類型產品此點上(例如：MDDS、MISD或MICD)；如我們以較實際的角度來看，也就是當某種MDDS、MISD或MICD的軟體產品，如果其「僅單純的供傳輸、存儲、轉換格式或顯示醫療器材數據資料」等目的使用時(即符合FD&C Act, Section 520(o)(1)(D)條規定)，便可被排除在FD&C Act, Section 201(h)所定的醫療器材定義外，不受FDA的法規監管。
   2. 2022年新修正版指引文件，保留舊版指引文件的A、B、C三個小節，僅將C小節標題原始文字：「含有Non-Device-MDDS或Device-MDDS的多功能醫療器材產品」，微幅調整為：「含有MDDS的多功能醫療器材產品」，除簡化描述外，此也意味著，FDA「不打算」將其法規監管重心，擺放在這類「多功能醫療器材產品」(即至少包含一種Non-Device軟體功能與Device功能的產品)中所包含的Non-Device-MDDS軟體功能上。

(二)各段落內容部分的修正：

1. 1. 關於「 Non-Device-MDDS的規範政策」：

• • • 明確指出，就可符合Non-Device-MDDS定義的軟體功能、醫學影像儲存裝置及醫學影像通訊裝置，非屬FD&C Act, Section 201(h)條定義所指的醫療器材，不過，FDA也同時提到，除供傳輸、存儲、轉換格式或顯示臨床實驗室測試或其他醫療器材資料與結果等目的使用外，對於也可以用來「分析」或「解釋」醫療器材資料的軟體功能，則仍會被視為是一種醫療器材(除非其可符合FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)條規定所列的相關標準)。
    • 說明Non-Device-MDDS是一種軟體功能，其在不控制或改變任何所連接的醫療器材(這些醫療器材可能用於或不用於主動監測病患)的功能或參數前提下，僅用來提供以下一種或多種用途：
      1. 用於醫療器材數據資料的電子化傳輸或交換：其案例包括從「呼吸器」(Ventilator)收集其所輸出有關病患的CO2濃度的數據資料，並將資訊傳輸到「中央病患數據資料庫」(Central Patient Data Repository)的軟體。
      2. 用於醫療器材數據資料的電子化存儲及檢索：例如可存儲過往血壓資料以供醫療服務提供者日後檢視的軟體。
      3. 可依據預先設定的某種規格將醫療器材數據資料從某種格式電子化轉換為另一種格式：例如將脈搏血氧機所產生的數位資料轉換為某種可供列印的數位化格式的軟體。
      4. 醫療器材數據資料的電子化顯示：例如可顯示先前所存儲某位病患心電圖的軟體。
    • 如上面第(2)點所提，Non-Device-MDDS可能包括傳輸、存儲、轉換格式或顯示醫療器材(其可能用於或也可能非用於APM)的數據資料的軟體功能 其不修改數據資料，不會去控制任何所連接醫療器材的功能或參數，也不會去分析或解釋資料，故按此邏輯，FDA強調，就意圖用於產生警報、或提醒、或在多病患顯示器上(通常用於「主動病患監測」【Active Patient Monitoring，簡稱APM】)優先順序化「病患-相關」資訊的軟體功能，則將會被視為是一種醫療器材軟體功能，因為這些功能涉及分析或解釋實驗室檢測或其他醫療器材數據資料與結果。
    • 就意圖用於對病患進行主動監測而可讓相關人員立即意識到潛在的臨床干預措施的醫療器材軟體功能，包括如下特徵：
      1. 臨床環境需要及時反應(例如：院內病患監測)。
      2. 臨床狀況(疾病或診斷)需要及時回應(例如：用於檢測具「生命-威脅」的心律不整(例如：心室纖維顫動)的監測儀，或用於主動監測糖尿病以進行時間敏感性的干預措施的醫療器材。
      3. 這些可提供「主動病患監測」的醫療器材的案例包括：

(a) 某個可接收並顯示來自醫院加護病房的床邊監視器的資訊，而作為二級報警系統的「遠距護理站」(Nurse Telemetry Station)，以便相關人員可立即意識到潛在的臨床干預措施。

(b) 可接收與(或)顯示來自居家環境中監測醫療器材的資訊、警報或提醒的醫療器材，目的是為提醒照顧人員採取立即的臨床行動。

• • • 至於可傳輸、儲存、轉換格式或顯示醫療器材數據資料的Non-Device-MDDS軟體功能案例為：

1. 1. 1. 1. 當孩童在學校的護理/保健室時，可將孩童的體溫傳送給家長/監護人的應用程式。
         2. 一種有利於遠端顯示來自於血糖機資訊的應用程式，血糖機的使用者可以獨立地檢視他們的血糖與葡萄糖濃度值，且這種應用程式並非意圖來採取立即的臨床行動。在這些案例中，遠端顯示最近期的血糖值或間隔血糖測量值等資訊，不被視為是主動病患監測。
         3. 任何網路元件的配件或安排，包括目的是為與Non-Device-MDDS定義保持一致而明確創建的專用軟體。
         4. 由原始醫療器材製造商以外的其他法人機構(例如：醫院、醫療服務提供者、第三方供應商)所編寫的客製化軟體，該軟體直接連接到某種醫療器材，而單純僅為獲取該醫療器材的資訊。
         5. 為特定的Non-Device-MDDS功能而創建與(或)修改(編寫與編輯軟體)作為「資訊技術基礎設施」(Information Technology Infrastructure)一部的軟體的經修改部分。
   2. 關於「 Device-MDDS的規範政策」：
      • 直接於文件中點明，FDA未來並不打算對被視為是Device-MDDS、醫學影像儲存裝置或醫學影像傳輸裝置的「硬體功能」強制施行FD&C Act中的相關要求(亦即只要該「硬體功能」僅限於用來協助如後軟體功能：電子化傳輸、存儲、格式轉換或顯示醫療器材數據資料)。
      • 就上面第(1)點所提到的硬體功能，可能涉及如下法規：
        1. 為受21 CFR 880.6310,6所規範的醫療器材資訊系統(MDDS)
        2. 為受21 CFR 892.2010所規範的醫學影像儲存裝置(MISD)，及
        3. 為受21 CFR 892.2020所規範的醫學影像傳輸裝置(MICD)。
      • 按FDA所作的解釋，對於可符合上述第(2)點所列相關法規定義的「硬體功能」，其將不會強制要求這些類型的醫療器材製造商遵循其監管要求(此包括：Registration and Listing, Premarket Review, Post-Market Reporting, and Quality System Regulation)。
      • 又，對用於數位乳腺造影術、放射學、病理學與眼科的專用醫療顯示硬體醫療器材(例如21 CFR 892.2050案例)，與其他對於「安全」與「有效」使用醫療器材硬體產品上屬於不可或缺的專用醫療顯示硬體(例如：機器手臂手術系統中所一體化嵌入的3D顯示器與內置於ICU床邊監測儀中的顯示器)也不會被視為是Device-MDDS、醫學影像儲存裝置或醫學影像傳輸裝置。
      • 另外，還有某些用於傳輸、存儲、轉換格式或顯示醫療器材數據資料與結果的軟體功能，是在硬體上來發揮其效用(而該硬體製造商並非意圖為依FD&C Act, Section 201【h】條所規定的醫療器材功能來進行使用或開發)的案例，比方說：用於資料傳輸(如：網路路由器)、資料存儲(如：網路存儲【NAS】)、數據資料轉換(如：PDF轉換軟體)與資料顯示(如：電腦顯示器)的通用硬體IT基礎設施等，均非屬醫療器材功能(因為這類產品的軟體或硬體功能皆不符合FD&C Act, Section 201(h)條所定的醫療器材定義)。
   3. 關於「含有MDDS的多功能醫療器材產品」：

• • • 與FD&C Act, Section 520(o)(2)條規定相一致的是，就包含至少一種醫療器材功能與至少一種非醫療器材軟體功能的「多種功能醫療器材產品」，FDA已明確表示，並不打算就於此類產品中所包含的Non-Device-MDDS功能加以監管。
    • 而對於在上述提到的「多功能醫療器材產品」中所包含Device-MDDS功能這部分，FDA依先前對此類產品的管理經驗及瞭解，也明確表示其並不打算執行FD&C Act的相關法規監管要求(不過，FDA強調其仍可能會評估這些產品中所含的Non-Device-MDDS與Device-MDDS功能對其所具有的醫療器材功能的安全與有效性的影響)。
    • 對於此類多種功能醫療器材產品的法規監管要求，FDA建議可參考 “Multiple Function Device Products: Policy and Considerations”這份指引文件(FDA於舊版文件中僅提到，其當時是打算透過「某個單獨的指引文件」來提供外界相關說明)。

新舊版比對

       除上述修正內容摘要外，為使讀者們能夠更輕鬆的在腦中建立較深的印象，筆者也順手將新/舊版指引文件的內容比較與相應修正說明另整理出如下附表-1，以利大家參考對照：

附表-1：新/舊版本指引文件條文內容比較表

參考資料：筆者自行整理。

       整體來說，就這次FDA所發布的新修正版指引文件，雖然在各章節內容上，「看似」有明顯做了較大幅度的刪減與調整，諸如：1.新增「III.用詞定義」章節、2.將原「III. 醫療器材資訊系統、醫學影像儲存裝置及醫學影像傳輸裝置規範政策」章節標題修正為「IV. Non-Device-MDDS與Device-MDDS的規範政策」與3.將原第III章節部分內容與自2019年文件的「II. 背景」章節下所刪減的相關內容相互整併後再改移至新增的第IV章節下等更動，但其實際的規範內容與方向，卻與先前版本並無甚二致，這也就是說，FDA在這份2022年新修正版指引文件中，對於先前所已採取的管理措施，筆者認為…確實是沒有作出什麼「重大且實質」的調整(頂多也只是透過段落編排與標題文字微調等方式來更明確、更聚焦的向外界說明其未來對此類產品的管理重心)，且亦沒有「附帶的」增添某些新管理措施，而按這樣的規範思維推想，或也不難看出，現階段FDA對於「僅用於傳輸、存儲、格式轉換與顯示醫療器材數據資料或醫學影像數據資料」這類型軟體產品的管理，基本上仍是抱持著「適度寬鬆」並「儘量避免非必要性管制」的態度來進行規範。